Noticia de Contratación

El presidente de FUINSA, el doctor Alfonso Moreno, explicó que las mesas organizadas para la jornada, que contó con el apoyo de las compañías farmacéuticas Abbvie, Amgen, AstraZeneca y Daiichi-Sankyo, cubrieron los campos más relevantes de la aprobación de medicamentos: evaluación, clínica y gestión sanitaria.

Al margen de los temas tratados, y consultado por Acta Sanitaria sobre el devenir de la troncalidad de especialidades sanitarias en España, Moreno remitió el medio al próximo pleno del Consejo Interterritorial del SNS (CISNS), aunque expresó sus dudas sobre que un asunto que se arrastra desde hace 14 años pueda ver su resolución en breve.

Por su parte, el director general de FUINSA, el doctor Antón Herreros, aseveró que asistimos a una escalada de innovaciones, iniciada en los años 90 del siglo pasado con la epidemia de VIH, para situar la evidencia científica en el centro de la aprobación de medicamentos. Un campo de actividad en el que confluyen las demandas de los pacientes con el alto coste de las terapias.

Completó la mesa inaugural el jefe del servicio de Farmacología Clínica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, el doctor Emilio Vargas. Como moderador de la segunda mesa del día, recordó que la toma de decisiones en las aprobaciones de medicamentos es inevitable e inaplazable, a pesar de su altísima complejidad.

Evaluación cuestionada

Disertó sobre evaluación de medicamentos el farmacólogo clínico del Hospital Universitario la Paz, la Universidad Complutense y la Universidad Autónoma de Madrid, el profesor Antonio J Carcas, quien expuso algunos casos problemáticos de evaluación de medicamentos.

Sobre los requisitos para alcanzar las evidencias concernientes a los nuevos fármacos, el especialista afirmó que no todos los ensayos clínicos ofrecen datos con la misma robustez. Consideró especialmente limitadas las evidencias aportadas por los estudios clínicos exploratorios, especialmente por su falta de reproductibilidad.

Además, comentó el caso de Cyramza en cáncer gástrico, a la luz de los estudios Regard y Rainbow, en uno de los cuales se recoge que es un tratamiento que cuesta 67.000 euros por año de tratamiento, con escasa diferencia en supervivencia modesta respecto a su comparador.

También cuestionó Carcas la validez total de las variables intermedias a la hora de evaluar, especialmente en los medicamentos oncológicos. Seguidamente, pasó a analizar los conceptos de supervivencia libre de progresión y supervivencia global. Según un estudio, afirmó que, en 47 indicacionnes de 35 fármacos, 26 de de ellos confirmaron su beneficio y el resto no, con diferentes grados de problemática.

También puso en conexión la supervivencia global y la calidad de vida, en virtud de informaciones aportadas por la Sociedad Europea de Oncologia Médica (ESMO). Dentro de un conjunto de ensayos de una patología oncológica, observó Carcas que 20 ensayos no confirmaron relevancia en supervivencia global y otros cuatro, de 16, no la registraron en mejora de la calidad de vida. Así mismo, el ponente expuso otro ejemplo que, en cáncer colorrectal, apenas ofreció un 5,9 por ciento de beneficio en supervivencia global. Estas reservas y otras llevaron a Carcas a cuestionar, por otro lado, la utilidad de la medición de hemoglobina glicoxilada en la determinación de la diabetes.

Concluyó Carcas con la estimación de que evaluar los retrasos en la retirada de fármacos, de hasta cuatro años,  vinculados a fallecimientos, siempre resulta compleja y que, por otro lado, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) se hizo eco recientemente de un informe publicado por JAMA, en el que el 50 por ciento de las aprobaciones de medicamentos no ratificaron mejoras clínicas con evidencia demostrada.

Más ensayos post autorización

La profesora de Bioestadística de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM), Rosario López, definió la evidencia científica como la asignación de credibilidad a unos resultados con suficiente tamaño muestral y control de sesgos. En ese proceso enumeró como importantes el diseño, la selección de variables y el análisis de la información recogida. Así mismo, hizo una asociación entre tratamiento y resultado real, sin perder de vista el factor azar. De este último dijo que no se puede evitar, pero sí cuantificar para que tenga validez técnica, fundamentalmente con el objetivo de lograr un adecuado intervalo de confianza.

De igual forma, López analizó el concepto de ensayo clínico controlado (ECC), con asignación aleatoria, independientemente de los factores de pronóstico y resultados, y con validez interna apoyada en un alto nivel de evidencia reconocido. Como limitaciones de los ensayos, la profesoras citó que crean situaciones ideales, sobre poblaciones limitadas, con pobre validez externa testada en la población objetiva, dentro también de limitaciones temporales. Por todo ello, López encontró más que necesario hacer ensayos post autorización de comercialización, a partir de la información obtenida en muchos más pacientes reales.

En su planteamiento general, la bioestadística  se centró en los medicamentos oncológicos, para cuya evaluación destacó las curvas de supervivencia y las tasas. Las primeras se recogen mediante los métodos Kaplan y Meier y sus resultados se expresan en curvas con diferencias de medianas, es decir, las supervivencias por encima del 50 por ciento de los pacientes tradados. En las mismas se utiliza la variable Hazard Ratio (HR) para conocer la reducción de riesgos de un tratamiento respecto a otro.

En cuanto a las tasas, la ponente diferenció entre la respuesta o remisión completa, o parcial, y la progresión, o respuesta incompleta, de la enfermedad cuando es estable. En cuanto a los ensayos clínicos no comparativos, López encontró serios inconvenientes. Concluyó su exposición la ponente con la descripción del sistema GRADE como un estándar internacional de alta certeza para los ensayos clínicos controlados.

Llegarán nuevos tipos de ensayo

El representante de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) en el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), Jorge Camarero, justificó la aprobación acelerada de medicamentos en casos muy prometedores y ante enfermedades raras, y para aprobaciones condicionales y en excepcionales extraordinarias.

Según informó, en los últimos años ha habido 30 autorizaciones condicionadas, especialmente en Oncología, a partir de ensayos centrados en la supervivencia. Camarero habló de cierta vuelta al futuro en las aprobaciones tempranas. Sin embargo, insistió en que es necesario fijar unas variables fiables, contextualizar las investigaciones con otros ensayos y recurrir cuanto antes a los estudios confirmatorios, aunque sea en otra línea de tratamiento.

A continuación, el responsable de la AEMPS puso los estudios Umbrella y Bascket como ejemplos con distintos indicadores en cáncer de pulmón. En el segundo de los trabajos, precisó el directivo, el biomarcador fue suficiente para aportar evidencia clínica, sin necesidad de utilizar la histología. También adelantó Camarero que habrá pronto diseños nuevos de ensayos con biomarcadores y moléculas muy selectivas, que aún no son muy bien manejados ni conocidos.

Nuevos subcánceres

El jefe de Oncología y Laboratorio Molecular del Hospital General Universitario de Valencia, el doctor Carlos Camps, esbozó los aspectos que transformarán la industria en el próximo lustro y la próxima década. Acto seguido, situó a España en el puesto número nuevo del ránking mundial en el acceso a medicamentos, según una encuesta realizada a las principales 100 asociaciones de pacientes del planeta. Un listado en el que Alemania obtuvo la primera posición y Estados Unidos (EEUU) el séptimo lugar.

Camps habló también de una nueva Medicina centrada en la subsegmentación, especialmente en cáncer, donde ya hay detectados 20 tipos distintos de cáncer de pulmón, frente a seis de mama y 15 de colorrectal.

En ese territorio, el ponente destacó la relevancia de los biomarcadores y la enorme panoplia de fármacos cuyo precio medio por tratamiento anual siempre supera los 100.000 dólares, algo que causa el mayor número de bancarrotas familiares en EEUU. De lo alto de estos precios, el ponente responsabilizó a los reguladores y parcialmente a los laboratorios farmacéuticos. Dio la razón a estos últimos, en función de los altos costes que suponen los ensayos clínicos. En cuanto a los gestores sanitarios, les pidió que tengan en cuenta todos los factores, empezando por los clínicos, a la hora de pedir a los médicos contención en sus prescripciones.

En otro momento, Camps consideró que la evaluación y aprobación de medicamentos se sustentará exclusivamente en modelos estadísticos y matemáticos, aunque actualmente existen metodologías aceptables como Abacus o el National Comprehensive Cancer Network (NCCN). No obstante, también advirtió que las conclusiones de ASCO y ESMO difieren, principalmente porque la primera de estas asociaciones incluye los precios.

Elogio de Imatinib

El jefe de Hematología y Hemoterapia del Hospital Clínico San Carlos, el doctor Rafael Martínez, agradeció al doctor Carcas por haber resumido la posición de muchos clínicos, implicados en primera instancia en el alivio o curación de los pacientes. Aseveración que no le impidió poner como ejemplo del éxito de la industria farmacéutica la existencia del mesilato de Imatinib, utilizado en distintos tipos de cáncer.

Como miembro de la comisión de farmacia y terapéutica de su hospital, Martínez confesó tener muy buena relación con sus colegas farmacéuticos, desde el respeto y la sinceridad. En cuanto al momento de prescribir, aseguró que él mismo siempre se siente más cómodo cuando puede optar por un medicamento respaldado por ensayos clínicos.

Medir, registrar y negociar

La adjunta al Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital de La Princesa en Madrid, la doctora Esther Ramírez, trajo a colación el “innovómetro” que presentó en su día el exdirector general de Farmacia y Cartera de Servicios del Ministerio de Sanidad, el doctor Agustín Rivero. Confió la farmacéutica en que esa herramienta permita en un futuro próximo hacer una evaluación continua de medicamentos. En esa tarea, según su opinión, habrá que avanzar en la paradoja de la “gallina y el huevo”, en cuanto a las mediciones de los resultados en salud y los registros de pacientes.

Lamentó Ramírez, sin embargo, que no se hagan suficientes mediciones. Para expresar el problema, confesó las dificultades que tienen los clínicos, al menos en un diez por ciento de los casos, sobre la idoneidad de los pacientes en su calidad de candidatos a determinados tratamientos.

En contestación a varias preguntas, la farmacéutica hospitalaria destacó las limitaciones que existen en hospitales como el suyo a la hora de establecer acuerdos de riesgo compartido, por su destacable volumen de información a gestionar. Sin olvidar las dificultades para establecer las negociaciones entre las partes.

Gneradores de salud

El director gerente del Hospital Clínico San Carlos en Madrid, José Soto Bonel, volvió a enunciar las exigencias de eficacia, seguridad y eficiencia en relación a los medicamentos, nuevos y antiguos. Dicho esto, atribuyó a las organizaciones sanitarias la producción de salud. Una tarea que, confesó, cuesta muchos recursos y ofrece pocos rendimientos. En ese sentido, alertó del peligro (deseable) de que un día se revierta la decadencia celular en el ser humano, y no quepan en el planeta tantos millones de personas, achacosas pero inmortales.

A diferencia de las organizaciones sanitarias, Soto consideró que la industria farmacéutica sí hace aportaciones contables a la salud de las personas. Como prueba de ello, puso las enfermedades erradicadas o en trance de estarlo. A lo que añadió el vertiginoso desarrollo de la tecnología, que hoy permite disponer de un genoma humano completo por apenas 1.000 dólares la unidad.

Ensayos como aviones

El director del área de Farmacia y del Medicamento del Consorcio de Salud y Social de Cataluña (CSC), Antoni Gilabert, se hizo tres preguntas clave. A saber: si realmente se quiere invertir en nuevas terapias, de dónde sacar dinero para ello y por qué es necesario ponerlo aquí o allí.

Se formuló estas cuestiones porque consideró que no procede nunca hablar de ahorrar en las terapias que curan o mejoran la salud de las personas. Razonamiento que armonizó con la idea de ser eficientes en la gestión sanitaria. Para ello, puso el ejemplo del tráfico aéreo que cubre un controlador, donde los aviones en vuelo serían los 1.100 ensayos ensayos sobre combinaciones de fármacos inmunoterápicos actualmente en curso. Con la diferencia, aclaró, de que en los aeropuertos se tienen los aviones en tierra, mientras que la innovación terapéutica no para nunca y es, además, muy cara.

Del New England Journal of Medicine extrajo como reto gestionar el coste de oportunidad. Como opciones para ello, expuso el no financiar cuando el coste es alto o hay falta de evidencia. En cuanto a las posibles condiciones específicas de acceso citó hacer descuentos hasta que se confirme la evidencia, dejar parte del pago en depósito hasta confirmarla, abonar los costes de fabricación o penalizar, o retirar la financiación cuando falle la confirmación de los ensayos de evidencia. Todas estas fórmulas podrían tener lugar, según el gestor catalán, porque casi nunca se completan los estudios de postautorización. En este proceso, Gilabert propuso conocer en el tiempo el binomio coste-efectividad, mediante una monitorización permanente.

De la ley a la letra

En el turno de preguntas de la primera mesa de análisis, el director del departamento técnico de Farmaindustria, Emili Esteve, replicó al farmacólogo clínico Antonio J Carcas, con la afirmación de que se han logrado grandes cosas en el mundo farmacológico para lo cual citó el caso de la supervivencia en melanoma avanzado, para pacientes que antes tenían un pronóstico vertiginosamente letal.

Ya como último ponente, Esteve resumió elogiosamente todas las intervenciones anteriores. Una vez realizado ese repaso, recordó que la autorización de comercialización reside en la directiva 2001/83/CE, cuyo artículo 22 determina su pertinencia en condiciones excepcionales, tal como se establece en el artículo 14.8 del reglamento 726/2004.

Concluyó Esteve con la afirmación de que las autorizaciones condicionales de comercialización son perfectamente legales, con permiso del CHMP desde hace diez años. A lo que añadió que, en ese lapso, se concedieron 30 favorables, frente a 22 adversas.